A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (eu prefiro este termo à Paralisia Cerebral) é uma condição bastante heterogênea, com apresentação clÃnica e funcional diversificada. A ECNPI pode ser brevemente definida como um distúrbio do movimento ou da postura decorrente de uma lesão cerebral não progressiva ocorrida durante o perÃodo do desenvolvimento cerebral (ou seja, durante a gestação e até cercad e 3-4 anos após o nascimento) . É possÃvel encontrar várias outras definições em livros, no entanto todas concordam com o fato de que se trata de uma lesão ocorrida em um cérebro ainda imaturo. Neste sentido, a região cerebral acometida é fator determinante em como esta condição irá afetar o paciente.
Para o fisioterapeuta não basta o diagnóstico clÃnico, o mais impotante para quem vai atender um paciente com ECNPI é a classificação do paciente. Creio que este seja o primeiro passo para estabelecer um plano de tratamento adequado.
A classificação de ECNPI deve ser feita basicamente considerando o tipo clÃnico e a distribuição da disfunção motora no corpo (topografia). A classificação por tipo clÃnico tenta especificar o tipo de alteração de tônus e/ou do movimento que a criança apresenta, podendo ser classificada em: espástica, (lesão no córtex motor), discinética (lesão nos núcleos da base - subdividida em atetose, coréia e distonia), atáxicas (lesão no cerebelo), e hipotônicas (transitória ou relacionado a ataxia ou atetose). Como se isso não fosse o bastante, ainda é possÃvel observamos sinais de um e outro tipo no mesmo paciente - ECNPI do tipo misto.
Em relação à topografia das áreas do corpo acometidas, tem-se a forma hemiplégica, com envolvimento de extremidade superior e inferior de um lado do corpo, quadriplégica com o envolvimento de extremidades superiores e inferiores, e diplégicos, com maior comprometimento de membros inferiores. (Figura abaixo)
ECNPI Espástica
A alteração do tônus muscular do tipo espástica é a mais comum, acomete cerca de 75% das crianças com ECNPI. As crianças espásticas geralmente apresentam musculatura tensa, contraÃda, difÃcil de ser movimentada. Tal contração predomina em alguns grupos musculares e outros não. Também é comum o aparecimento de deformidades musculares. Para estas crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades. Este quadro pode ser sub-dividido conforme a distribuição da lesão no corpo, podendo ser diplégica, quadriplégica e hemiplégica. Enquanto a diplégica é definida como um comprometimento maior dos membros inferiores em relação aos superiores, a quadriplégica, é caracterizada pelo comprometimento igual ou maior dos membros superiores e a hemiplégica ocorre quando apenas, um dos lados do corpo é prejudicado. Os pacientes espásticos podem também apresentar caracterÃsticas discinéticas, sendo classificados como ECNPI do tipo mista. Nestes casos eu gosto de usar uma nomenclatura que destaca a disfunção mais importante. Ex: Paciente quadriplégico espástico com componente atetóide.
E já que citei os discinéticos, é importante saber que a lesão nos núcleos da base pode levar a apresentação de movimentos involuntários e flutuação do tônus muscular (estas lesões podem também ser causadas por acúmulo de bilirrubina no SNC - Kernicterus). Geralmente são quadriplégicos, observando-se grandes assimetrias e tendências a mover-se em padrões globais (freqüentemente padrões imaturos). Diferem-se entre si pelo padrão de movimento apresentado, podendo ser classificados em atetóides, distônicos e coreicos (alguns autores utilizam também o termo coreoatetóides).
ECNPI do tipo Discinética
A lesão que resulta no aparecimento de movimentos involuntários. Os reflexos primitivos existentes nos recém nascidos podem perdurar e também é comum a falta de controle da saliva e expressões faciais involuntárias. O desenvolvimento motor é retardado. As caracterÃsticas tÃpicas desta classificação são movimentos lentos, suaves e contorcidos. De acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação que subdivide esse quadro clÃnico em três grupos: atetose, coréia e distonia.
Na
atetose encontra-se movimento involuntário, lento, também denominado vermiforme, presente nos dedos dos pés e das mãos, os quais dificultam a execução dos movimentos voluntários, pois estes são induzidos ou se acentuam mediante emoção, mudança de postura ou na realização de movimentos intencionais.
A
coréia é caracterizada por movimentos rápidos, amplos, irregulares e imprevisÃveis comprometendo os músculos da face, os músculos bulbares, as partes proximais das extremidades e os dedos dos pés e das mãos. Estas caracterÃsticas podem ser agravadas mediante estresse, excitação e febre.
Na
distonia (também conhecida como distonia de torção) ocorre contrações involuntárias, geralmente de grandes grupamentos e afetando principalemente os músculos proximais.
Nos pacientes com ECNPI discinética encontramos uma hipotonia (flacidez muscular) na infância, podendo haver uma mudança para hipertonia (rigidez muscular) na fase adulta, asim sendo, é possÃvel que um paciente mude de classificação ao longo do tempo. É comum que uma pessoa apresente caracterÃsticas de mais de um dos agrupamentos acima.
ECNPI do tipo Atáxica
Nestes casos podem haver predeterminantes genéticos que apresentam condições autossômicas recessivas que não são progressivas (hipoplasia cerebelar, deficiência da célula granular e sÃndrome de Joubert). A denominação ataxia pura é dada à hipoplasia congênita do cerebelo causando um transtorno acentuado da função motora. Em geral as crianças andam de pernas abertas para facilitar a base de sustentação do corpo, aumentando, assim, o equilÃbrio. Existe, também, falta de coordenação dos movimentos manuais. Devido a semelhança com caracterÃsticas de outros tipos de P.C., sua detecção ficará a cargo de um clÃnico. Este quadro é evidenciado por uma hipotonia muscular ao nascer e retardo das habilidades motoras e da linguagem. A ataxia tende a melhorar com o tempo. A habilidade verbal está relacionada com a capacidade intelectual, pois geralmente quanto mais acentuada for a deficiência motora pior a deficiência associada.
Naturalmente a avaliação de uma criança com ECNPI não termina por aqui, é essencial avaliar também os marcos do desenvolvimento motor normal, se o paciente realiza trocas posturais e a qualidade do movimento, o nÃvel de atenção e interação com o terapeuta além de aspectos musculoesqueléticos como presença de deformidades ou encurtamentos musculares, apenas para citar alguns fatores a que devemos estar atentos.
Recomendo a leitura de uma monografia com
excelente revisão dos fundamentos teóricos dos tipos de ECNPI
Fonte: O Guia do Fisioterapeuta
Crianças enfrentam melhor os problemas quando estão acompanhadas por um amigo (Thinkstock)
3ª - Depois de ter exercitado nas etapas anteriores, trabalhe agora com as quatros cores as mesmo tempo na mesma folha.
